Medicina Interna

A partir de ahora me paso a http://fmedranogmedicinainterna.wordpress.com/

Acaba de publicarse en formato papel una Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos elaborada en el marco del Convenio de Colaboración del Instituto de Salud Carlos III y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Departamento de Sanidad del Pais Vasco. La versión PDF estará disponible en la Página web del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y la versión HTML en el Portal GuiaSalud. Desafortunadamente todavía no está disponible en dichos enlaces.

Una nueva pregunta sobre antiagregantes en la prevención secundaria del ictus en nuestra bitácora de MBe

En eDrugSearch.com han elaborado una lista de los 100 mejores weblog médicosobtenidos con distintos motores de búsqueda. Podríamos hacer algo similar para bitácoras médicas en español...algún día de estos.

Pues al final parece que sí. Sigo pensando lo mismo. Desde mi punto de vista es una mala noticia.

Acaba de publicarse BMJ, doi:10.1136/bmj.39003.640567.AE (published 10 November 2006), un artículo sobre el uso de Google como ayuda para el diagnóstico, en el que encuentran un porcentaje de aciertos del 58% en los 26 casos cerrados del New England Journal of Medicine del año 2005, introduciendo de 3 a 5 términos de búsqueda de cada caso. Aunque el porcentaje de aciertos no es elevado, no está nada mal. Siempre hemos pensado que Google tenía muchas utilidades en Medicina pero que no servía para realizar diagnósticos. Teniendo en cuenta cómo cambia Internet y después de esta experiencia tendremos que modificar la forma de pensar y, en algún caso difícil, puede no ser una mala idea, sobre todo como ayuda inicial o de socorro.

También hemos asistido y participado.
Las líneas de trabajo siguen dando sus frutos.
La organización bien, aunque echamos de menos unas cuantas sillas en las sesiones de poster y comunicaciones orales.
El mejor moderador de las comunicaciones: Dr. Luis Corral.
Enhorabuena a los organizadores.
El lugar magnífico.

Acaba de publicarse: DREAM. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1096-1105. Seguramente será comentado próximamente en las revistas secundarias, pero antes de eso podríamos intentar hacer un análisis crítico del mismo.

¿Quién ha decidido que los internistas de Castilla La Mancha y los de Madrid estemos en una sociedad conjunta?. En algunos aspectos, por no decir en todos, si estuviéramos cada uno con la sociedad correspondiente a su comunidad nos iría mejor a todos. No tengo nada contra nuestros compañeros de Madrid, todo lo contrario, pero están bloqueando el desarrollo como sociedad con intereses comunes de los internistas de Castilla-La Mancha. Y si separarse no fuera ahora posible o resultara muy complicado, ¿qué tal una Asociación de internistas de Castilla-La Mancha?

Tim Bongartz et al. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid artritis and the risk of serious infections and malignancies. Systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006; 295: 2275-2285.

Revisión sistemática utilizando metaanálisis para explorar el riesgo de infecciones graves y neoplasias malignas en pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con anticuerpos antiTNF (infliximab y adalimumab).
La investigación básica sugiere que tanto unas como otras deberían ser efectos secundarios posibles de este tratamiento y los ensayos terapéuticos aleatorizados realizados hasta la fecha no han demostrado relación estadísticamente significativa con las neoplasias y resultados no uniformes en la infección.
Metaanálisis de 9 ensayos terapéuticos heterogéneos en los criterios de inclusión y en los fármacos concomitantes asociados, con 5014 pacientes, consiguiendo separar subgrupos de dosis altas y bajas.
Neoplasias: 0,8% en tratados y 0,2% en placebo (OR 3.3: 1.2-9.1; NNH durante 6 a 12 meses: 154: 91-500). Dosis altas OR 4.3: 1.6-11.8. Dosis bajas OR 1.4: 0.3-5.7.
Infecciones: 3,6% en tratados y 1,7% en placebo (OR 2: 1.3-3.1; NNH durante 6 a 12 meses: 59: 39-125). Dosis altas OR 2.3: 1.5-3.6. Dosis bajas OR 1.8: 1.1-3.1.
Conclusión de los autores: Hay un incremento del riesgo de infecciones y un incremento dosis dependiente del riesgo de neoplasias en pacientes con artritis reumatoide tratados con antiTNF.

Análisis crítico de la revisión sistemática:
- Tengo mis dudas que los estudios que han utilizado para ver estos efectos secundarios, los ensayos terapéuticos, aunque los autores lo justifican, sean los mejores. Probablemente serían mejor otros estudios, como los de cohortes o incluso los casos y controles.
- El número de neoplasias comunicadas en los ensayos y los datos comunicados a la FDA no coinciden y no queda del todo claro que los finalmente considerados sean correctos. Además incluyen neoplasias cutáneas (2 carcinomas de células escamosas y 5 carcinomas basocelulares) que es complicado introducir en el mismo grupo que otras neoplasias malignas, y también linfomas que aparecieron después de finalizar el período de estudio. No tengo claro, por tanto, que esté claramente definida la neoplasia maligna.
- Uno de los ensayos incluidos solamente había sido comunicado en un Congreso en 2004 y no ha sido publicado, por lo que la calidad de este estudio es muy dudosa, y esto es muy importante porque es el ensayo más numeroso, con 1082 pacientes (¿por qué no lo excluyeron?, ¿saldrían los mismos resultados si lo hubieran excluido?).
- Con las críticas anteriores, si todos estuviéramos de acuerdo, se cuestionaría de forma importante la validez de los resultados.

Algunas críticas más:
- Aunque concluyen que el efecto sobre las neoplasias es dosis dependiente, creo que no se puede concluir así, ya que sólo existe relación con las dosis altas pero no con las dosis bajas (con dosis bajas no se ha demostrado relación con las neoplasias).
- La conclusión debería ser: teniendo en cuenta las limitaciones comentadas y las pegas de diseño parece haber un aumento del riesgo (doble) de infecciones a cualquier dosis y un aumento (triple) de neoplasias malignas aunque parece que este último efecto aparece a dosis altas y no a dosis bajas.

Hasta que se comprueben los datos y mientras los expertos no señalen otras indicaciones, creo que este estudio plantearía en el momento actual lo siguiente:
- Habrá que incluir las neoplasias como posible efecto secundario en la información a los pacientes y mantener un seguimiento estrecho de los mismos.
- Mientras sea posible deberíamos utilizar dosis bajas mejor que altas, ya que con dosis bajas no se ha demostrado asociación con neoplasia (sí con infección).
- Se deberán comprobar estos datos con otros tipos de estudios más adecuados y también con otros fármacos antiTNF (etanercept) y en otras enfermedades autoinmunes distintas de la AR, ya que es plausible que así ocurra.