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Medicina Interna

Cambio de sitio

A partir de ahora me paso a http://fmedranogmedicinainterna.wordpress.com/

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Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos

Acaba de publicarse en formato papel una Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos elaborada en el marco del Convenio de Colaboración del Instituto de Salud Carlos III y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Departamento de Sanidad del Pais Vasco. La versión PDF estará disponible en la Página web del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y la versión HTML en el Portal GuiaSalud. Desafortunadamente todavía no está disponible en dichos enlaces.

Antiagregantes en la prevención secundaria del ictus

Una nueva pregunta sobre antiagregantes en la prevención secundaria del ictus en nuestra bitácora de MBe

Los 100 mejores blogs médicos en inglés

Los 100 mejores blogs médicos en inglés

En eDrugSearch.com han elaborado una lista de los 100 mejores weblog médicosobtenidos con distintos motores de búsqueda. Podríamos hacer algo similar para bitácoras médicas en español...algún día de estos.

Urgenciología

Urgenciología

Pues al final parece que sí. Sigo pensando lo mismo. Desde mi punto de vista es una mala noticia.

Uso de Google como ayuda para el diagnóstico

Acaba de publicarse BMJ, doi:10.1136/bmj.39003.640567.AE (published 10 November 2006), un artículo sobre el uso de Google como ayuda para el diagnóstico, en el que encuentran un porcentaje de aciertos del 58% en los 26 casos cerrados del New England Journal of Medicine del año 2005, introduciendo de 3 a 5 términos de búsqueda de cada caso. Aunque el porcentaje de aciertos no es elevado, no está nada mal. Siempre hemos pensado que Google tenía muchas utilidades en Medicina pero que no servía para realizar diagnósticos. Teniendo en cuenta cómo cambia Internet y después de esta experiencia tendremos que modificar la forma de pensar y, en algún caso difícil, puede no ser una mala idea, sobre todo como ayuda inicial o de socorro.

XXVII Congreso Nacional de la SEMI. Salamanca

XXVII Congreso Nacional de la SEMI. Salamanca

También hemos asistido y participado.
Las líneas de trabajo siguen dando sus frutos.
La organización bien, aunque echamos de menos unas cuantas sillas en las sesiones de poster y comunicaciones orales.
El mejor moderador de las comunicaciones: Dr. Luis Corral.
Enhorabuena a los organizadores.
El lugar magnífico.

Rosiglitazona en la prevención de la diabetes

Acaba de publicarse: DREAM. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1096-1105. Seguramente será comentado próximamente en las revistas secundarias, pero antes de eso podríamos intentar hacer un análisis crítico del mismo.

¿Asociación de internistas de Castilla-La Mancha?

¿Quién ha decidido que los internistas de Castilla La Mancha y los de Madrid estemos en una sociedad conjunta?. En algunos aspectos, por no decir en todos, si estuviéramos cada uno con la sociedad correspondiente a su comunidad nos iría mejor a todos. No tengo nada contra nuestros compañeros de Madrid, todo lo contrario, pero están bloqueando el desarrollo como sociedad con intereses comunes de los internistas de Castilla-La Mancha. Y si separarse no fuera ahora posible o resultara muy complicado, ¿qué tal una Asociación de internistas de Castilla-La Mancha?

Anticuerpos antiTNF y riesgo de infecciones y neoplasias

Tim Bongartz et al. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid artritis and the risk of serious infections and malignancies. Systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006; 295: 2275-2285.

Revisión sistemática utilizando metaanálisis para explorar el riesgo de infecciones graves y neoplasias malignas en pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con anticuerpos antiTNF (infliximab y adalimumab).
La investigación básica sugiere que tanto unas como otras deberían ser efectos secundarios posibles de este tratamiento y los ensayos terapéuticos aleatorizados realizados hasta la fecha no han demostrado relación estadísticamente significativa con las neoplasias y resultados no uniformes en la infección.
Metaanálisis de 9 ensayos terapéuticos heterogéneos en los criterios de inclusión y en los fármacos concomitantes asociados, con 5014 pacientes, consiguiendo separar subgrupos de dosis altas y bajas.
Neoplasias: 0,8% en tratados y 0,2% en placebo (OR 3.3: 1.2-9.1; NNH durante 6 a 12 meses: 154: 91-500). Dosis altas OR 4.3: 1.6-11.8. Dosis bajas OR 1.4: 0.3-5.7.
Infecciones: 3,6% en tratados y 1,7% en placebo (OR 2: 1.3-3.1; NNH durante 6 a 12 meses: 59: 39-125). Dosis altas OR 2.3: 1.5-3.6. Dosis bajas OR 1.8: 1.1-3.1.
Conclusión de los autores: Hay un incremento del riesgo de infecciones y un incremento dosis dependiente del riesgo de neoplasias en pacientes con artritis reumatoide tratados con antiTNF.

Análisis crítico de la revisión sistemática:
- Tengo mis dudas que los estudios que han utilizado para ver estos efectos secundarios, los ensayos terapéuticos, aunque los autores lo justifican, sean los mejores. Probablemente serían mejor otros estudios, como los de cohortes o incluso los casos y controles.
- El número de neoplasias comunicadas en los ensayos y los datos comunicados a la FDA no coinciden y no queda del todo claro que los finalmente considerados sean correctos. Además incluyen neoplasias cutáneas (2 carcinomas de células escamosas y 5 carcinomas basocelulares) que es complicado introducir en el mismo grupo que otras neoplasias malignas, y también linfomas que aparecieron después de finalizar el período de estudio. No tengo claro, por tanto, que esté claramente definida la neoplasia maligna.
- Uno de los ensayos incluidos solamente había sido comunicado en un Congreso en 2004 y no ha sido publicado, por lo que la calidad de este estudio es muy dudosa, y esto es muy importante porque es el ensayo más numeroso, con 1082 pacientes (¿por qué no lo excluyeron?, ¿saldrían los mismos resultados si lo hubieran excluido?).
- Con las críticas anteriores, si todos estuviéramos de acuerdo, se cuestionaría de forma importante la validez de los resultados.

Algunas críticas más:
- Aunque concluyen que el efecto sobre las neoplasias es dosis dependiente, creo que no se puede concluir así, ya que sólo existe relación con las dosis altas pero no con las dosis bajas (con dosis bajas no se ha demostrado relación con las neoplasias).
- La conclusión debería ser: teniendo en cuenta las limitaciones comentadas y las pegas de diseño parece haber un aumento del riesgo (doble) de infecciones a cualquier dosis y un aumento (triple) de neoplasias malignas aunque parece que este último efecto aparece a dosis altas y no a dosis bajas.

Hasta que se comprueben los datos y mientras los expertos no señalen otras indicaciones, creo que este estudio plantearía en el momento actual lo siguiente:
- Habrá que incluir las neoplasias como posible efecto secundario en la información a los pacientes y mantener un seguimiento estrecho de los mismos.
- Mientras sea posible deberíamos utilizar dosis bajas mejor que altas, ya que con dosis bajas no se ha demostrado asociación con neoplasia (sí con infección).
- Se deberán comprobar estos datos con otros tipos de estudios más adecuados y también con otros fármacos antiTNF (etanercept) y en otras enfermedades autoinmunes distintas de la AR, ya que es plausible que así ocurra.

What is Internal Medicine?

I’m trudging through the third edition of Sapira’s Art and Science of Bedside Diagnosis...On page 7 I found this definition of Internal Medicine:

"(1) (Obsolete) That nonsurgical medical specialty concerned with clinical diagnosis and scientific therapy. Previously a secondary-care consultant specialty, it underwent crisis by lysis in the late 1960s; (2) (contemporary) a biopolitical consortium of balkanized tertiary nonsurgical subspecialties, which, oxymoronically, claim it to be a primary care specialty."

Tomado de Notes from Dr. RW

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Unidades de enfermedades autoinmunes sistémicas

Después de asistir a los Ten Topics in Autoimmune Diseases los días 8 y 9 de junio de 2006 y de la reunión que tuvimos allí el Grupo de enfermedades autoinmunes sistémicas de la SEMI, me siguen asaltando las mismas dudas de siempre sobre la conveniencia de crear Unidades de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas en todos los hospitales, o por lo menos en el nuestro.

Creo que la existencia de estas unidades está totalmente justificada en algunos grandes hospitales, aglutinando y sirviendo de motor para obtener experiencia y dirigir la investigación en las mismas. Pero el otro extremo, el de crear unidades de enfermedades autoinmunes en todos los hospitales ya no estoy tan seguro de que sea conveniente, y fundamentalmente por dos razones:
- No debemos perder de vista la necesidad de la mentalidad integral del internista, y sobre todo en estas enfermedades en las que pueden estar afectos cualquier órgano o sistema, por lo que un internista que mantenga su actividad como tal estará más capacitado para la asistencia a estos enfermos que otro que solamente se dedique a unas cuantas enfermedades.
- La Medicina Interna General no se puede permitir perder como parte propia de su competencia las enfermedades sistémicas, que son el prototipo de enfermedades, junto con las más prevalentes, que los internístas estamos más capacitados para atender.

Creo que estamos reproduciendo los mismos errores que se cometieron a finales de los 80 y en los 90 cuando se crearon unidades de enfermedades infecciosas en prácticamente todos los hospitales. En aquella ocasión el desencadenante (y la justificación) fue la epidemia de infección por VIH. Ahora estamos pagando las consecuencias. Afortunadamente, no parece haber nada en el horizonte similar para las enfermedades autoinmunes, salvo que se complique de forma exagerada el tratamiento con las nuevas terapias llamadas biológicas, que no creo, ya que dichos tratamientos se extenderán a múltiples enfermedades y no solamente a las encuadradas como autoinmunes sistémicas y, por tanto, cualquier internista dispondrá seguramente de experiencia para aplicarlos.
Otra cosa muy distinta, y es mi opinión sobre cuál debe ser el desarrollo de esta actividad en la mayoría de Servicios de Medicina Interna de nuestro país, es que en todos ellos existan médicos interesados en mantener una preparación más completa en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades autoinmunes sistémicas, que se preocupen de ordenar la experiencia (siempre compartida), servir de consultores en estos procesos y que a la vez realicen investigación de forma individual o conectados con grupos como el recientemente creado en la SEMI, y al cual pertenezco.

Las expectativas en este grupo de nuestra Sociedad son muchas, el beneficio puede ser importante porque todas estas enfermedades son raras y esta será una forma de conseguir experiencia con un número suficiente de pacientes para llegar a conclusiones válidas. Ahora bien, equilibrar los intereses y experiencia de unos y de otros es un paso previo que se debe superar.

Preguntas sin contestar

En nuestro weblog de MBe hay ya unas cuantas preguntas que necesitan contestación adecuada:
- Isquemia arterial en paciente con demencia severa.
- Rendimiento diagnóstico de la gammagrafía miocárdica.
- Trimetazidina en cardiopatía isquémica.
- HBPM y tromboembolia pulmonar.
- Tratamiento de la sarcoidosis pulmonar en estadio II asintomática.
- Varias preguntas de una paciente con síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV.
- Artrocentesis terapéuticas en artritis séptica.
- Deflazacort frente a prednisona.
- Clopidogrel para prevención vascular primaria en pacientes con diabetes.
- Las rogativas y el método científico.
- Y finalmente AINE y fiebre prolongada

La oración y el método científico

Una nueva pregunta para contestar en nuestro weblog de medicina basada en la evidence: Las rogativas y el método científico.
No tengo nada contra la oración personal y lo que ésta puede aportar al mundo espiritual de cada uno. Pero aunque ya se nos avisó que el Reino de Jesucristo no es de este mundo, algunos están empeñados en demostrar que la oración, sobre todo la oración realizada por otros, las rogativas, son mejores que el placebo para el tratamiento de determinadas enfermedades. Es curioso, hasta donde sé, que estos estudios están realizados en hospitales que están estrechamente ligados o dependen de congregaciones religiosas cristianas y se han hecho fundamentalmente, si no únicamente, en cardiopatía isquémica...¿será porque el corazón es más importante que el cerebro para la espiritualidad?

Un hallazgo sorprendente

Un hallazgo sorprendente

Varón de 58 años, con trombocitemia esencial de larga evolución en tratamiento exclusivo con aspirina, hemocromatosis por lo que recibió tratamiento con sangrías periódicas y con ferritina normal desde hacía años, síndrome de apnea durante el sueño moderado por lo que recibió tratamiento con CPAP y con pleuropericarditis aguda recidivante que motiva el ingreso en nuestro Servicio. En la exploración se detectó un roce pericárdico y una masa en hipocondrio y flanco derechos que llegaba hasta la fosa ílíaca. En TAC abdominal se observaba la imagen aportada. ¿Cuál es tu diagnóstico?

Bitácoras de medicina en España

Esto de las bitácoras, o weblog, o blog, va hacia adelante. Las posibilidades de interacción son múltiples y los campos de aplicación se van ampliando para prácticamente todas las actividades. Desde hace un tiempo recopilo todas las bitácoras relacionadas con la medicina que me parecen de interés. Hoy apunto algunas que están realizadas por médicos españoles y cuyo autor está claramente identificado. Todas ellas pueden ser muy útiles.

- Primablog. Rafael Bravo. Madrid.
- Una de médicos. Frederic Llordach. Barcelona.
- Julio Bonis. Informática Biomédica. Madrid.
- Análisis clínicos. Santiago Badía Segura. Valencia.
- Comentarios de artículos del New Englang Journal of Medicine. Pablo Ryan Murúa y residentes del Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
- Medicina Interna. Francisco Medrano. Albacete.
- Medicina basada en la evidence. Francisco Medrano. Albacete

ISHNE Heart Failure Symposium

Desde el 1 al 30 de abril se puede asistir y participar en el ISHNE Heart Failure Symposium. Los participantes pueden obtener 10 créditos del "Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME-USA)" coordinado por la Universidad de Rochester.

Clinical Evidence

A través de la UHF (United Health Foundation) se puede conseguir una suscripción gratis durante seis meses a la revista secundaria Clinical Evidence, del grupo BMJ Publishing Group.

Rituximab y artritis reumatoide

La FDA ha aprobado el uso de rituximab para pacientes con artritis reumatoide que no responden al tratamiento con antiTNF. Al parecer, la aprobación se ha basado en los datos del estudio REFLEX, que fue presentado en la Reunión de 16 de noviembre de 2005 del American College of Rheumatology, en San Diego (California, EE.UU.)

El estudio REFLEX (Randomised Evaluation of Long-term Efficacy of Rituximab in RA) es un ensayo en fase III, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, con 520 pacientes, que evalúa la eficacia y seguridad del rituximab a dosis de 1 g iv en dos dosis separadas dos semanas, con seguimiento de al menos un año y que muestra resultados favorables.

Ya se había publicado algún estudio doble ciego y aleatorizado (N Eng J Med 2004) con buenos resultados y posteriormente algunos estudios observacionales: Ann Rheum Dis 2006 y J Rheumatol 2005.

Es seguro que el rituximab se acabará incorporando, en breve, al arsenal terapéutico de las enfermedades autoinmnes en cuya patogenia intervengan las células B. Otra cosa es que en este momento exista suficiente información de calidad para aprobar su uso. Creo que un solo estudio de calidad es insuficiente para hacerlo. Pero, además, es que este estudio todavía no ha sido publicado y no creo que se deban dar por ciertos resultados que todavían no han pasado el filtro de los revisores de las revistas de calidad. No es la primera vez que actúa así la FDA.

Botellón

Botellón

Después del espectáculo del "Botellón" ofrecido por miles de jóvenes durante estos últimos años, y especialmente las últimas semanas, creo que los riesgos son muy altos y la responsabilidad de hacerle frente es de todos los estratos de nuestra sociedad. En el mundo sanitario se han ido apuntando soluciones que han sido ineficaces o no se han llegado a poner en marcha. Por ejemplo, las medidas que están recogidas en el Plan de Salud de Castilla La Mancha 2001-2010, fueron las siguientes:
- Educación para la salud en la escuela (introducción de la educación para la salud como materia en el curriculum).
- Impulsar la vigilancia sobre la Ley 2/95.
- Implantación del Programa de atención integral del consumidor de alcohol.


En la encuesta de salud de Castilla La Mancha de 2002, a la que pertenece la tabla aportada, se señalaba lo siguiente: "Cuestionados sobre la importancia concedida al botellón, a más de la mitad de los adultos de 16 y más años (55%) les parece que el botellón es un problema muy o bastante importante, a diferencia del 10% que no cree que sea un problema en absoluto. Estas opiniones se invierten en el grupo de edad de 16 a 24 años, situándose el 41% en la opinión de que el botellón no es un problema en absoluto y el 26% que cree que es un problema muy o bastante importante. En cuanto a las medidas que deberían emprender las autoridades en relación con el botellón, las opiniones están muy repartidas, aunque las que cuentan con un mayor apoyo son las que hacen referencia a los controles policiales...y las de prevención educativas".

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