Medicina Interna

Pues al final parece que sí. Sigo pensando lo mismo. Desde mi punto de vista es una mala noticia.

Acaba de publicarse BMJ, doi:10.1136/bmj.39003.640567.AE (published 10 November 2006), un artículo sobre el uso de Google como ayuda para el diagnóstico, en el que encuentran un porcentaje de aciertos del 58% en los 26 casos cerrados del New England Journal of Medicine del año 2005, introduciendo de 3 a 5 términos de búsqueda de cada caso. Aunque el porcentaje de aciertos no es elevado, no está nada mal. Siempre hemos pensado que Google tenía muchas utilidades en Medicina pero que no servía para realizar diagnósticos. Teniendo en cuenta cómo cambia Internet y después de esta experiencia tendremos que modificar la forma de pensar y, en algún caso difícil, puede no ser una mala idea, sobre todo como ayuda inicial o de socorro.

Después de asistir a los Ten Topics in Autoimmune Diseases los días 8 y 9 de junio de 2006 y de la reunión que tuvimos allí el Grupo de enfermedades autoinmunes sistémicas de la SEMI, me siguen asaltando las mismas dudas de siempre sobre la conveniencia de crear Unidades de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas en todos los hospitales, o por lo menos en el nuestro.

Creo que la existencia de estas unidades está totalmente justificada en algunos grandes hospitales, aglutinando y sirviendo de motor para obtener experiencia y dirigir la investigación en las mismas. Pero el otro extremo, el de crear unidades de enfermedades autoinmunes en todos los hospitales ya no estoy tan seguro de que sea conveniente, y fundamentalmente por dos razones:
- No debemos perder de vista la necesidad de la mentalidad integral del internista, y sobre todo en estas enfermedades en las que pueden estar afectos cualquier órgano o sistema, por lo que un internista que mantenga su actividad como tal estará más capacitado para la asistencia a estos enfermos que otro que solamente se dedique a unas cuantas enfermedades.
- La Medicina Interna General no se puede permitir perder como parte propia de su competencia las enfermedades sistémicas, que son el prototipo de enfermedades, junto con las más prevalentes, que los internístas estamos más capacitados para atender.

Creo que estamos reproduciendo los mismos errores que se cometieron a finales de los 80 y en los 90 cuando se crearon unidades de enfermedades infecciosas en prácticamente todos los hospitales. En aquella ocasión el desencadenante (y la justificación) fue la epidemia de infección por VIH. Ahora estamos pagando las consecuencias. Afortunadamente, no parece haber nada en el horizonte similar para las enfermedades autoinmunes, salvo que se complique de forma exagerada el tratamiento con las nuevas terapias llamadas biológicas, que no creo, ya que dichos tratamientos se extenderán a múltiples enfermedades y no solamente a las encuadradas como autoinmunes sistémicas y, por tanto, cualquier internista dispondrá seguramente de experiencia para aplicarlos.
Otra cosa muy distinta, y es mi opinión sobre cuál debe ser el desarrollo de esta actividad en la mayoría de Servicios de Medicina Interna de nuestro país, es que en todos ellos existan médicos interesados en mantener una preparación más completa en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades autoinmunes sistémicas, que se preocupen de ordenar la experiencia (siempre compartida), servir de consultores en estos procesos y que a la vez realicen investigación de forma individual o conectados con grupos como el recientemente creado en la SEMI, y al cual pertenezco.

Las expectativas en este grupo de nuestra Sociedad son muchas, el beneficio puede ser importante porque todas estas enfermedades son raras y esta será una forma de conseguir experiencia con un número suficiente de pacientes para llegar a conclusiones válidas. Ahora bien, equilibrar los intereses y experiencia de unos y de otros es un paso previo que se debe superar.

Esto de las bitácoras, o weblog, o blog, va hacia adelante. Las posibilidades de interacción son múltiples y los campos de aplicación se van ampliando para prácticamente todas las actividades. Desde hace un tiempo recopilo todas las bitácoras relacionadas con la medicina que me parecen de interés. Hoy apunto algunas que están realizadas por médicos españoles y cuyo autor está claramente identificado. Todas ellas pueden ser muy útiles.

- Primablog. Rafael Bravo. Madrid.
- Una de médicos. Frederic Llordach. Barcelona.
- Julio Bonis. Informática Biomédica. Madrid.
- Análisis clínicos. Santiago Badía Segura. Valencia.
- Comentarios de artículos del New Englang Journal of Medicine. Pablo Ryan Murúa y residentes del Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
- Medicina Interna. Francisco Medrano. Albacete.
- Medicina basada en la evidence. Francisco Medrano. Albacete

Desde el 1 al 30 de abril se puede asistir y participar en el ISHNE Heart Failure Symposium. Los participantes pueden obtener 10 créditos del "Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME-USA)" coordinado por la Universidad de Rochester.

Después del espectáculo del "Botellón" ofrecido por miles de jóvenes durante estos últimos años, y especialmente las últimas semanas, creo que los riesgos son muy altos y la responsabilidad de hacerle frente es de todos los estratos de nuestra sociedad. En el mundo sanitario se han ido apuntando soluciones que han sido ineficaces o no se han llegado a poner en marcha. Por ejemplo, las medidas que están recogidas en el Plan de Salud de Castilla La Mancha 2001-2010, fueron las siguientes:
- Educación para la salud en la escuela (introducción de la educación para la salud como materia en el curriculum).
- Impulsar la vigilancia sobre la Ley 2/95.
- Implantación del Programa de atención integral del consumidor de alcohol.

Hoy he recibido un mensaje electrónico de un compañero nuestro que dice lo que sigue:

Hola, Paco. Supongo que ya lo habrás leído, pero por si acaso, te copio un fragmento del reportaje sobre los cirujanos de El País Semanal del 19 de febrero:
"La profesión es dura, pero Pascual Parrilla conserva la ilusión del primer día: "Cuando haces un trasplante (...) y todo va bien, sales del quirófano reventado pero feliz. (...) Pero también hay días en que no has podido salvar al paciente, y entonces sales humillado y derrotado. Y no duermes. Los internistas, en cambio, pueden dormir muy bien".
En otro momento dice: "Medicina Interna era la especialidad que más me atraía, pero me di cuenta de que el internista casi siempre se quedaba a mitad de camino; al final, el que resolvía era el cirujano".
Éste es el jefe de cirugía de la Arrixaca, que al parecer debe tener un trauma con la Interna.
En fin, como eres internista, que sigas durmiendo bien.

No lo había leido, así que gracias por la información. Aunque la verdad preferiría no haberme enterado porque me ha provocado una sensación extraña. Pascual Parrilla fue mi profesor de Patología Quirúrgica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia. Un buen profesor, buen docente y buen clínico. En su forma de enseñar se notaban sus raíces, que habían sido relacionadas con la Medicina Interna, creo recordar como interno en algún departamento de medicina. Esta circunstancia le gustaba recordarla, como ahora, y lo hizo varias veces en clase. Pero hay tres cosas con las que no estoy de acuerdo y me gustaría comentar:
- La referencia a "salvar" pacientes es más propia de dioses. Nosotros, también los cirujanos, como bien nos enseñaron y observamos diariamente solamente ayudamos a que los pacientes se curen.
- Hoy día es muy difícil responsabilizar a médicos frente a cirujanos, de forma excluyente, sobre el avance de la medicina. Más bien los logros que se están consiguiendo en supervivencia y calidad de vida no se le debe a unos o a otros, sino a toda la comunidad científica y no solamente a ella, sino a los logros sociales, económicos y la mejoría de las condiciones de vida de nuestro mundo desarrollado.
- Duermo bien, gracias, y afortunadamente. Pero no porque no me preocupen mis pacientes, sino porque tengo clara la conciencia y, en el terreno profesional, porque considero que trabajo y cumplo honradamente, y eso...eso está claro que no depende de que uno sea médico o cirujano.

Luego nos quejamos...¡todavía hay otros que están peor! :-DD
Tomado de Galen’s Log

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
ha emitido un documento de recomendación en relación sobre la necesidad de realizar una exploración dental previa al uso de bifosfonatos iv y evitar las maniobras dentales invasivas durante la administración de los mismos, debido a que se han comunidado casos de osteonecrosis maxilar en pacientes en tratamiento con dichos fármacos, sobre todo pamidronato y zolendronato.

Parece que existe una nueva ofensiva de los que están por crear una nueva especialidad (otra más), la de Medicina de Urgencias.

Esta actividad surge como respuesta a la demanda coyuntural y creciente, por parte de la población, de los servicios de Urgencia de los hospitales públicos de nuestro país. Y podría estar bien enfocada, en la dirección correcta, si se proyectase como una especialidad centrada en la urgencia vital e integrada con los equipos de Urgencia Extrahospitalaria.

Pero me parece que no van por ahí los tiros. Se me ocurren varias razones que van en contra de sentenciar con una especialidad nueva la mayoría de la actividad médica que hoy día se realiza en los Servicios de Urgencia de nuestro país y que deberían hacer recapacitar a los responsables que finalmente tengan que decidir si se crea o no la especialidad, y sobre todo el contenido de la misma.

1. La mayoría de la actividad de los Servicios de Urgencia no se realiza con pacientes que presentan urgencia vital, sino con enfermos con patología aguda o crónica descompensada o simplemente crónica, que precisan atención continuada que no se presta de forma adecuada por problemas organizativos de nuestro Sistema de Salud.

2. La mayoría de la actividad que se realiza en atención continuada en los Servicios de Urgencia, compete, o bien a los médicos de familia en los centros de Salud o bien a los especialistas que trabajan en los hospitales en su especialidad correspondiente, y para eso han sido contratados.

3. Si la actividad que se realiza en los Servicios de Urgencia en forma de atención continuada finalmente no acaba prestándose por los especialistas correspondientes, éstos perderán habilidades en la atención de estos problemas, lo que perjudicará seriamente la competencia profesional de los médicos de nuestro Sistema público.

4. La mayoría de los médicos que prestan atención en los Servicios de Urgencia son médicos que han realizado la especialidad de Medicina de Familia, y, aunque muchos de ellos lo hacen de forma adecuada, no parece que sea ésta la preparación más acorde con la actividad que realizan.

5. Y finalmente, problemas logísticos: ¿cómo se regularía el acceso a esa nueva especialidad para los médicos que ya están integrados en nuestro sistema como adjuntos o residentes de cualquier especialidad?, ¿estaría limitado el acceso sólo a determinadas especialidades?, ¿se puntuaría igual el título de Medicina de Familia que el de Medicina Interna, Cardiología, Neumología,...?

Mi opinión sobre el Plan Director de Infraestructuras 2005-2009 del Hospital Universitario de Albacete:

El Plan tiene un fallo esencial que lo invalida en su conjunto: no parte de un plan previo más amplio que haya tenido en cuenta las necesidades asistenciales de la población de Albacete así como la política de desarrollo de la atención especializada en nuestra provincia, entre otros aspectos más concretos que tampoco están resueltos, como puede ser el desarrollo del Hospital Virgen del Perpetuo Socorro y toda la problemática de organización de los nuevos hospitales comarcales de Almansa y Villarrobledo. Me refiero a un Plan Estratégico para el desarrollo de nuestro Hospital, del que carecemos desde el año 2002, justo desde que llegaron las transferencias sanitarias a nuestra Comunidad.

Hubo un borrador de Plan Estratégico 2002-2005 para nuestro Hospital, promovido e impulsado por la Gerencia anterior, con un análisis adecuado y con la participación de todos los estamentos del hospital, en el que se decidía, por ejemplo, continuar con la adecuación de atención especializada a la demanda y la de resolución definitiva del conflicto de los dos hospitales, reajustando en función de ello las ubicaciones de los servicios. En este plan y dentro de esta línea estratégica se señalaban los criterios para decidir las ubicaciones de los servicios en los centros y también se hacía una propuesta según los criterios de la Dirección, según el Comité de Planificación y según la propuesta de una Consultora Externa. Este Plan no fue continuado por los miembros de la Gerencia y Dirección actual.

Sin un Plan Estratégico de desarrollo de la Atención Especializada para los próximos años no se entiende bien un Plan Director de Adecuación de Infraestructuras, porque no sabemos bien a qué obedecen ni qué criterios se han empleado para su elaboración. Esto mismo ocurría con el Plan de Reforma del Área Médica que se llevó a cabo, para el que no había argumentos de este tipo y cuya justificación no he entendido todavía.

Además, es necesario que un Plan de esta naturaleza cuente con el máximo consenso porque se va a embarcar al Hospital en un viaje en el que puede haber cambios en los miembros de la Gerencia, y los que vengan podrían no estar de acuerdo con las decisiones que se tomen ahora. Si estas decisiones se apoyaran en un Plan Estratégico de nuestro Hospital, este problema no existiría, pues cualquier Gerencia estaría comprometida a llevar a cabo aquello que nuestro Hospital, todas las personas de nuestro Hospital, ha decidido hacer en el futuro.

En definitiva, necesitamos un Plan Estratégico del Hospital Universitario de Albacete 2006-2009 que incluya las líneas de desarrollo del Hospital General, del Hospital Virgen del Perpetuo Socorro y de los hospitales comarcales de Almansa y Villarrobledo, qué tipos de hospital necesitamos, queremos y podemos conseguir. Una vez dispongamos de él, ya veremos las obras que hay que hacer y las inversiones que se necesitan. No hacerlo así supone un coste de oportunidad inaceptable que pasará factura en el futuro.

Inicié esta bitácora intentando crear un instrumento para el trabajo y la docencia de la Medicina Basada en la evidence. Finalmente he dejado esa actividad para otra bitácora, Medicina basada en la evidence, que se encuentra alojada en Bitácoras.com, y aprovecharé esta para comentar cosas relacionadas con la Medicina Interna, que es mi especialidad, en el Hospital Universitario de Albacete.