Medicina Interna

Acaba de publicarse en formato papel una Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos elaborada en el marco del Convenio de Colaboración del Instituto de Salud Carlos III y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Departamento de Sanidad del Pais Vasco. La versión PDF estará disponible en la Página web del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y la versión HTML en el Portal GuiaSalud. Desafortunadamente todavía no está disponible en dichos enlaces.

Una nueva pregunta sobre antiagregantes en la prevención secundaria del ictus en nuestra bitácora de MBe

Tim Bongartz et al. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid artritis and the risk of serious infections and malignancies. Systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006; 295: 2275-2285.

Revisión sistemática utilizando metaanálisis para explorar el riesgo de infecciones graves y neoplasias malignas en pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con anticuerpos antiTNF (infliximab y adalimumab).
La investigación básica sugiere que tanto unas como otras deberían ser efectos secundarios posibles de este tratamiento y los ensayos terapéuticos aleatorizados realizados hasta la fecha no han demostrado relación estadísticamente significativa con las neoplasias y resultados no uniformes en la infección.
Metaanálisis de 9 ensayos terapéuticos heterogéneos en los criterios de inclusión y en los fármacos concomitantes asociados, con 5014 pacientes, consiguiendo separar subgrupos de dosis altas y bajas.
Neoplasias: 0,8% en tratados y 0,2% en placebo (OR 3.3: 1.2-9.1; NNH durante 6 a 12 meses: 154: 91-500). Dosis altas OR 4.3: 1.6-11.8. Dosis bajas OR 1.4: 0.3-5.7.
Infecciones: 3,6% en tratados y 1,7% en placebo (OR 2: 1.3-3.1; NNH durante 6 a 12 meses: 59: 39-125). Dosis altas OR 2.3: 1.5-3.6. Dosis bajas OR 1.8: 1.1-3.1.
Conclusión de los autores: Hay un incremento del riesgo de infecciones y un incremento dosis dependiente del riesgo de neoplasias en pacientes con artritis reumatoide tratados con antiTNF.

Análisis crítico de la revisión sistemática:
- Tengo mis dudas que los estudios que han utilizado para ver estos efectos secundarios, los ensayos terapéuticos, aunque los autores lo justifican, sean los mejores. Probablemente serían mejor otros estudios, como los de cohortes o incluso los casos y controles.
- El número de neoplasias comunicadas en los ensayos y los datos comunicados a la FDA no coinciden y no queda del todo claro que los finalmente considerados sean correctos. Además incluyen neoplasias cutáneas (2 carcinomas de células escamosas y 5 carcinomas basocelulares) que es complicado introducir en el mismo grupo que otras neoplasias malignas, y también linfomas que aparecieron después de finalizar el período de estudio. No tengo claro, por tanto, que esté claramente definida la neoplasia maligna.
- Uno de los ensayos incluidos solamente había sido comunicado en un Congreso en 2004 y no ha sido publicado, por lo que la calidad de este estudio es muy dudosa, y esto es muy importante porque es el ensayo más numeroso, con 1082 pacientes (¿por qué no lo excluyeron?, ¿saldrían los mismos resultados si lo hubieran excluido?).
- Con las críticas anteriores, si todos estuviéramos de acuerdo, se cuestionaría de forma importante la validez de los resultados.

Algunas críticas más:
- Aunque concluyen que el efecto sobre las neoplasias es dosis dependiente, creo que no se puede concluir así, ya que sólo existe relación con las dosis altas pero no con las dosis bajas (con dosis bajas no se ha demostrado relación con las neoplasias).
- La conclusión debería ser: teniendo en cuenta las limitaciones comentadas y las pegas de diseño parece haber un aumento del riesgo (doble) de infecciones a cualquier dosis y un aumento (triple) de neoplasias malignas aunque parece que este último efecto aparece a dosis altas y no a dosis bajas.

Hasta que se comprueben los datos y mientras los expertos no señalen otras indicaciones, creo que este estudio plantearía en el momento actual lo siguiente:
- Habrá que incluir las neoplasias como posible efecto secundario en la información a los pacientes y mantener un seguimiento estrecho de los mismos.
- Mientras sea posible deberíamos utilizar dosis bajas mejor que altas, ya que con dosis bajas no se ha demostrado asociación con neoplasia (sí con infección).
- Se deberán comprobar estos datos con otros tipos de estudios más adecuados y también con otros fármacos antiTNF (etanercept) y en otras enfermedades autoinmunes distintas de la AR, ya que es plausible que así ocurra.

En nuestro weblog de MBe hay ya unas cuantas preguntas que necesitan contestación adecuada:
- Isquemia arterial en paciente con demencia severa.
- Rendimiento diagnóstico de la gammagrafía miocárdica.
- Trimetazidina en cardiopatía isquémica.
- HBPM y tromboembolia pulmonar.
- Tratamiento de la sarcoidosis pulmonar en estadio II asintomática.
- Varias preguntas de una paciente con síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV.
- Artrocentesis terapéuticas en artritis séptica.
- Deflazacort frente a prednisona.
- Clopidogrel para prevención vascular primaria en pacientes con diabetes.
- Las rogativas y el método científico.
- Y finalmente AINE y fiebre prolongada

Una nueva pregunta para contestar en nuestro weblog de medicina basada en la evidence: Las rogativas y el método científico.
No tengo nada contra la oración personal y lo que ésta puede aportar al mundo espiritual de cada uno. Pero aunque ya se nos avisó que el Reino de Jesucristo no es de este mundo, algunos están empeñados en demostrar que la oración, sobre todo la oración realizada por otros, las rogativas, son mejores que el placebo para el tratamiento de determinadas enfermedades. Es curioso, hasta donde sé, que estos estudios están realizados en hospitales que están estrechamente ligados o dependen de congregaciones religiosas cristianas y se han hecho fundamentalmente, si no únicamente, en cardiopatía isquémica...¿será porque el corazón es más importante que el cerebro para la espiritualidad?

A través de la UHF (United Health Foundation) se puede conseguir una suscripción gratis durante seis meses a la revista secundaria Clinical Evidence, del grupo BMJ Publishing Group.

Hoy le he oido decir a un prestigioso médico algo así: "estoy en contra de la Medicina basada en la evidencia...aunque el método que utiliza es excelente". Me ha sorprendido bastante. Esa afirmación supone un gran desconocimiento de lo que es la Medicina basada en la evidencia. ¡Pero si la medicina basada en la evidencia sólo es un método para contestar preguntas y disminuir la incertidumbre! ¿Cómo puede estar alguien en contra y, sobre todo, utilizando esos razonamientos? Creo que es la prueba de que falta difundir, incluso entre los que se supone más informados, el contenido de este método que puede ser beneficioso para todos y sobre todo para los pacientes. Después de años trabajando modestamente en esto, fruto de lo cual es nuestra página web de medicina basada en la evidencia y nuestra bitácora de medicina basada en la evidence molesta que se descarte solamente por desconocimiento.

Etiquetas: MBe

La medicina basada en la evidence es un instrumento que surge tras la demostración de la gran variabilidad clínica y la ausencia de pruebas científicas en un porcentaje elevado de las actividades habituales de los médicos.
Consiste en la utilización consciente, explícita y juiciosa de las mejores pruebas científicas disponibles para tomar decisiones en el cuidado de los pacientes individuales o en problemas de salud.
Desde hace años venimos trabajando en nuestro Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Albacete (España), en la medida de nuestras posibilidades (que no son muchas), para conseguir solucionar los problemas asistenciales que se nos plantean a diario con la metodología de la medicina basada en la evidence y aprovechando esta pequeña experiencia para la docencia pregraduada en la Facultad de Medicina de Albacete, Castilla-La Mancha (España) y posgraduada con los residentes que rotan por nuestro Servicio.
Hasta ahora hemos utilizado la página web personal del autor y ha sido bastante útil, fundamentalmente para la docencia de pregrado, pero no está funcionando adecuadamente para la de posgrado. Hemos decidido crear esta bitácora para intentar conseguir una mejor interacción en la resolución de los problemas asistenciales que se nos plantean con la intervención de todos los médicos adjuntos y residentes de nuestro Servicio y también, por supuesto, de todos aquellos que quieran colaborar.